界面新闻记者 | 唐卓雅界面新闻编辑 | 谢欣国产替代。正天医疗在2021年的人工关节集采中首年采购需求量为11316个，市场份额从10%增长到15%。人工关节国产品牌的市场占有率则从30%~40%左右上升至79.55%。在这次集采中，人工髋关节平均价格从3.5万元下降至7000元左右，人工膝关节平均价格从3.2万元下降至5000元左右，平均降价82%。
从公开问询胸主动脉支架和其他药品耗材价格治理的情况来看，一些医药耗材产品降价的空间主要来自压缩流通领域费用，对生产研发企业实际收益影响较小。
“进院难”和“回款难”一直是业内的老大难问题。进院是一个药品或者耗材被医疗机构实际使用的关键环节。曾有三甲医院医生告诉界面新闻记者，产品想进院就得疏通各层关系，以药品为例，一款新药想要进院先得找到对应的科室主任，打点好了科室主任，再找到药剂科，疏通药剂科的关系，“进院费”也由此诞生。
所谓回款，指的是医院在向医药企业进货后需要支付的相应货物费用。大连美罗药业在调研时表示，药品行业通常回款周期都在4-6个月，甚至更长，企业需要垫付大量的资金，同时需要投入大量的人力和时间催款，即使如此依然面临资金无法收回的风险。
要想挤压流通环节的水分，解决进院难和回款难的问题是重中之重。集采给企业吃下的一颗“定心丸”便是在招标时向医药企业承诺药品用量，并以基金支付为手段要求医院完成采购量。这样一来，“进院难”的问题迎刃而解。
另外，辽宁省医保局工作人员表示，医保进入医药市场扮演最大买方角色，医保基金直接与企业结算，回款问题也明显改善。
今年5月，国家医保局曾在官网发布一篇《回款时间从6个月减为30天》的文章，为了支持医疗机构及时向企业支付药款，各地医保部门将医保基金按不低于年度约定采购金额的30%专项预付给医疗机构，支持医疗机构及时支付集采药款。《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《国务院办公厅关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的意见》等文件更进一步提出“推进医保基金与医药企业直接结算”。
破除仿制药焦虑
“药品价格下降这么多，质量还能不能得到保障？”集采推行以来，关于药品质量的争议屡见不鲜。
国家医保局曾披露，集采前患者使用原研药和通过一致性评价仿制药的用量占比约为50%，集采后大幅提升到95%左右。在集采中选药品中，同通用名仿制药占绝大比例。前九批集采国产仿制药中选1583个，进口原研药中选50个左右，仿制药占比95%以上。
集采后，药价大幅下降，仿制药占比大大提升，但是患者乃至医生对于仿制药普遍存在一种不信任的心理。
原研药和仿制药是否等效？这样的疑虑首先来自医生。大连医科大学附属第一医院（下称“大连一附院”）的医生告诉记者，集采初期，在救治危重症患者时有两种选择，一种是几块钱的国产仿制药，另一种是几百块钱的仿制药，面对救治黄金六小时，患者生死一线之隔，谁也不敢用国产仿制药。
她表示，等患者病情好转后，再根据患者的经济状况更换仿制药，“用了仿制药之后发现效果也挺好，患者顺利出院了，医生的信心才慢慢建立起来。”
大连一附院是一家三甲医院，经常需要诊治急危重症和疑难杂症，上述医生曾遇到一些从农村来的自费患者，一听要住ICU（重症加强护理病房）立马扭头就走，但是现在药价便宜了，她觉得“几块钱的药可以尝试尝试，如果患者留下治疗，那就还有一线希望，回家的话只能等死。”最后，这样的患者也一个一个康复出院。
仿制药在这样的一次又一次的临床验证中得到有效证明，医生的心理发生转变，患者也慢慢认可仿制药。
在沈阳市第六人民医院，为了给患者解释为什么要换药，医院专门抽调人手组织了一个宣传团。该医院的医务人员告诉记者，由于该医院主要诊治慢性病患者，所以在给患者换药时并不会某种药进集采就立刻换药，而是要先让患者使用原先的药稳定半年后，再缓慢过渡到集采药。
现在提起集采药，普遍认为约等于仿制药，但是沈阳市第六人民医院的医生表示，一些原研药降价进入集采后，好药下沉，患者可以用得上又好又便宜的药。比如，进口原研药富马酸替诺福韦二吡呋酯（30片300mg装）的价格为1449元，集采后同等规格降价为329.41元，降幅达到77.27%，按照一天吃一片计算，集采前一名患者每年需花费17630元，集采后每年需花费4008元，一名患者一年可节省13622元。
该医院的医务人员还告诉记者，最开始，患者对于集采药存在顾虑，会问医生“这个药这么便宜能好用吗？”但如今患者不仅接受了集采药，还会主动问其他的药什么时候进集采。
另外，目前各家医院都在考核集采用药情况。天津医科大学总医院将集采药品任务量按比例分解到各科室，按月监测中选药品使用情况，发现未达成序时进度、非中选药品使用倒挂等异常情况及时汇报调整；对于未完成序时进度的集采药品，限制同类药品的使用；未完成的临床科室，暂停其临时进药的审批。各个科室集采药品完成情况纳入临床科室绩效和科主任考评体系。
但是集采药品任务量的完成要求和临床治疗方案的迭代有些时候会产生冲突。以乙肝用药为例，恩替卡韦在2018年进入集采，阿德福韦酯在2019年进入集采。集采之前，恩替卡韦、拉美夫定联合阿德福韦酯治疗均为治疗慢性肝炎的一线用药，但是在《中国慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》中，恩替卡韦成为临床最推荐的一线用药，而阿德福韦酯由于其抗病毒作用较弱，且长期使用可能导致肾功能不全和低磷血症等副作用，目前已不推荐作为一线治疗药物。
沈阳市第六人民医院医生告诉记者，当时集采报量已经完成，但是治疗指南更新后，原先使用拉美夫定联合阿德福韦酯治疗的患者改用恩替卡韦，导致原来阿德福韦酯的集采报量无法完成，“差了很大的一个缺口”。最后的解决办法是向上级医保局打报告说明情况。针对此类情况，集采也在不断完善规则，采购标书中明确，因临床指南药物推荐级别变化等导致临床需求发生变化的药品，可优化考核方式，按约定采购量或中选药品使用比例考核。
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